Диагнозы и динамика состояния. Как выставлять диагнозы и динамику состояния по ним

by enote-team | 18.05.2016 12:00

Выставить диагноз пациенту при проведении приема можно в разделе Лечение -> Амбулаторный журнал -> Запись нужного приема -> вкладка Диагнозы и диагностика.
После предварительного осмотра, врач диагностирует заболевание пациента.
Руководствуясь набором ответов, полученных после сбора анамнеза ставит пациенту при необходимости диагноз и назначает диагностические исследования.
Для работы с этими данными создана отдельная вкладка, где верхняя часть таблицы отведена для постановки диагнозов, нижняя — для исследований.

[1]

Постановка диагнозов и исследования

Постановка диагноза

Внести диагноз можно при помощи кнопки «Добавить».
Красной линией отмечены поля обязательные для заполнения (Рис.1).

[2]

Рис.1 Добавляем диагноз с помощью кнопки

Для выбора диагноза нажмите стрелку, чтобы открыть список заболеваний (Рис.2). Выбираем нужный и нажимаем «Enter».

[3]

Рис.2 Выбираем диагноз из списка

В колонке «Расшифровка» вручную можно добавить все необходимые детали по поставленному диагнозу. В  колонке «Дифдиагноз»  аналогичным образом, вручную,  вносим дифференциальный диагноз, показывающий отличие указанного заболевания от других с похожими клиническими проявлениями (Рис.3).

[4]

Рис.3 Описание деталей диагноза животного

Выбор вида диагноза и дата постановки

Определите вид диагноза, что позволит врачу спланировать дальнейшее лечение пациента:

Основной вид диагноза — проставляется если заболевание является основной ной недомогания животного.Число основных диагнозов неограниченно;

Сопутствующий — если помимо основного диагноза у пациента выявлено еще одно заболевание, но в данный момент мы уделяем ему меньше внимания;
Предварительный — если для его утверждения нужны, к примеру, результаты анализа или рентгена;  (Рис.4).

[5]

Рис.4 Определяем вид диагноза

Дата постановки диагноза — это текущая дата создания документа. Изменить ее нельзя. Это будет точкой отсчета начала лечения (Рис.5).

[6]

Рис.5 Дата постановки диагноза

Динамика состояния

Колонка Состояние показывает основные результаты лечения.
Первое обращение проставляется программой по умолчанию, если диагноз поставлен на приеме впервые; Последнее обращение — при закрытии диагноза. (Рис.6).

[7]

Рис.6 Состояние диагноза

Состояние пациента в последующих визитах можно будет изменить- Улучшается, Без изменений, Ухудшается (Рис.7).

[8]

Рис.7 Изменение состояния диагноза

Результат лечения

Результат лечения показывает итог процесса лечения на текущий момент. В соответствии с результатами в соседнем поле проставляется отметка о снятии/закрытии диагноза. В программе предусмотрены следующие результаты лечения:

Вылечен — по этому результату автоматически проставляется отметка о закрытии

Снят как неподтвержденный  — проставляется отметка о закрытии диагноза;

Летальный исход — проставляется отметка о закрытии диагноза;

Отказ от лечения — проставляется отметка о снятии диагноза;

Ремиссия и устойчивая ремиссия  — отметка о снятии/закрытии диагноза не проставляется, поскольку этот результат отражает временное улучшение состояния пациента;

На лечении — отметка о снятии/закрытии диагноза не проставляется, поскольку больной еще находится в стадии излечения;

Инкурабельное состояние — отметка о снятии/закрытии диагноза не проставляется, поскольку нет конкретного результата лечения, либо результативность лечения вообще под вопросом (для тяжелобольных пациентов, по которым исключена возможность полного восстановления здоровья);

Закрыт за отсутствием информации о пациенте — проставляется отметка о закрытии диагноза;

Эвтаназия — проставляется отметка о закрытии диагноза;

Динамическое наблюдение — подразумевает регулярные обращения пациента к врачу для контрольных обследований. Такой подход позволяет вовремя заметить изменения в течении болезни и принять меры по профилактике осложнений у животного. Отметка о закрытии диагноза не проставляется;
Выписан в стороннюю клинику для лечения — отметка о снятии/закрытии диагноза не проставляется, но в отчете по активным диагнозам карта животная не выводится (Рис.8):

[9]

Рис.8 Выставляем результат лечения

При установке результата лечения «Отказ от лечения»  врач может указать причины отказа (выбрать из списка предложенный вариант) (Рис.9):

[10]

Рис.9 Выбор причины отказа от лечения в клинике

Source URL: https://enote.cloud/inf/encyclopedia/kak-vystavlyat-diagnozy-i-dinamiku-so