Диагнозы и динамика состояния. Как выставлять диагнозы и динамику состояния по ним


Назад к оглавлению энциклопедии

Выставить диагноз пациенту при проведении приема можно в разделе Лечение -> Амбулаторный журнал -> Запись нужного приема -> вкладка Диагнозы и диагностика.
После предварительного осмотра, врач диагностирует заболевание пациента.
Руководствуясь набором ответов, полученных после сбора анамнеза ставит пациенту при необходимости диагноз и назначает диагностические исследования.
Для работы с этими данными создана отдельная вкладка, где верхняя часть таблицы отведена для постановки диагнозов, нижняя — для исследований.

Постановка диагнозов и исследования

Постановка диагнозов и исследования

Постановка диагноза

Внести диагноз можно при помощи кнопки «Добавить».
Красной линией отмечены поля обязательные для заполнения (Рис.1).

Рис.1 Добавляем диагноз с помощью кнопки

Рис.1 Добавляем диагноз с помощью кнопки

Для выбора диагноза нажмите стрелку, чтобы открыть список заболеваний (Рис.2). Выбираем нужный и нажимаем «Enter».

Рис.2 Выбираем диагноз из списка

Рис.2 Выбираем диагноз из списка

В колонке «Расшифровка» вручную можно добавить все необходимые детали по поставленному диагнозу. В  колонке «Дифдиагноз»  аналогичным образом, вручную,  вносим дифференциальный диагноз, показывающий отличие указанного заболевания от других с похожими клиническими проявлениями (Рис.3).

Рис. 3 Описание деталей диагноза животного

Рис.3 Описание деталей диагноза животного

Выбор вида диагноза и дата постановки

Определите вид диагноза, что позволит врачу спланировать дальнейшее лечение пациента:

Основной вид диагноза — проставляется если заболевание является основной ной недомогания животного.Число основных диагнозов неограниченно;

Сопутствующий — если помимо основного диагноза у пациента выявлено еще одно заболевание, но в данный момент мы уделяем ему меньше внимания;
Предварительный — если для его утверждения нужны, к примеру, результаты анализа или рентгена;  (Рис.4).

Рис.4 Определяем вид диагноза

Рис.4 Определяем вид диагноза

Дата постановки диагноза — это текущая дата создания документа. Изменить ее нельзя. Это будет точкой отсчета начала лечения (Рис.5).

Рис.5 Дата постановки диагноза

Рис.5 Дата постановки диагноза

Динамика состояния

Колонка Состояние показывает основные результаты лечения.
Первое обращение проставляется программой по умолчанию, если диагноз поставлен на приеме впервые; Последнее обращение — при закрытии диагноза. (Рис.6).

Рис.6 Состояние диагноза

Рис.6 Состояние диагноза

Состояние пациента в последующих визитах можно будет изменить- Улучшается, Без изменений, Ухудшается (Рис.7).

Рис.7 Изменение состояния диагноза

Рис.7 Изменение состояния диагноза

Результат лечения

Результат лечения показывает итог процесса лечения на текущий момент. В соответствии с результатами в соседнем поле проставляется отметка о снятии/закрытии диагноза. В программе предусмотрены следующие результаты лечения:

Вылечен — по этому результату автоматически проставляется отметка о закрытии

Снят как неподтвержденный  — проставляется отметка о закрытии диагноза;

Летальный исход — проставляется отметка о закрытии диагноза;

Отказ от лечения — проставляется отметка о снятии диагноза;

Ремиссия и устойчивая ремиссия  — отметка о снятии/закрытии диагноза не проставляется, поскольку этот результат отражает временное улучшение состояния пациента;

На лечении — отметка о снятии/закрытии диагноза не проставляется, поскольку больной еще находится в стадии излечения;

Инкурабельное состояние — отметка о снятии/закрытии диагноза не проставляется, поскольку нет конкретного результата лечения, либо результативность лечения вообще под вопросом (для тяжелобольных пациентов, по которым исключена возможность полного восстановления здоровья);

Закрыт за отсутствием информации о пациенте — проставляется отметка о закрытии диагноза;

Эвтаназия — проставляется отметка о закрытии диагноза;

Динамическое наблюдение — подразумевает регулярные обращения пациента к врачу для контрольных обследований. Такой подход позволяет вовремя заметить изменения в течении болезни и принять меры по профилактике осложнений у животного. Отметка о закрытии диагноза не проставляется. (Рис.8)

Рис.8 Выставляем результат лечения

Рис.8 Выставляем результат лечения

При установке результата лечения «Отказ от лечения»  врач может указать причины отказа (выбрать из списка предложенный вариант) (Рис.9)

Рис.9 Выбор причины отказа от лечения в клинике

Рис.9 Выбор причины отказа от лечения в клинике

Информация о причине  отказа лечения животного отобразится в отчетах “Причины отказа от лечения” и “Причины отказа от лечения (диаграмма)” (раздел отчетов Бизнес- анализ)

Версия для печати


Top